اخطار : لطفاً تمام فیلدها را کامل و بهدرستی وارد کنید. 👤 نام و نام خانوادگی بیمار 🆔 کد ملی بیمار 📱 شماره موبایل بیمار 🏥 کد مرجع درمان 💰 مبلغ پیشفاکتور (تومان) ثبت پیشفاکتور این فیلد در زمان مشاهده فرم مخفی استنام و نام خانوادگی بیمار(ضروری)این فیلد در زمان مشاهده فرم مخفی استکد ملی بیمار(ضروری)این فیلد در زمان مشاهده فرم مخفی استشماره موبایل بیمار(ضروری)این فیلد در زمان مشاهده فرم مخفی استکد مرجع درمان(ضروری)این فیلد در زمان مشاهده فرم مخفی استمبلغ پیش فاکتور(ضروری)این فیلد در زمان مشاهده فرم مخفی استتاریخاین فیلد در زمان مشاهده فرم مخفی استلینک